안녕하세요
남자간호사로 살아가고있는 박가노사입니다.
앞으로 저의 메인인 정형외과에 관한 지식을 공유해 보려고 해요!!
요골신경(ulna nerve), 척골신경(radial nerve), 정중신경(median nerve)은 서로 작용이 다릅니다. 그러므로 신경에 손상이 가거나 마비가 일어났을 때 다른 증상이 나타나게 됩니다. 3개의 신경이 각각 특유의 작용을 하기 때문에 외우는 것이 좋습니다.
말초신경의 진단법은 신경이 명령을 내고 있는 근육의 근력, 근위축 정도, 피부, 감각 등을 사정하고 신경의 기능을 측정합니다.
신경을 두드리게 되면 통증은 원위부로 전도됩니다.(tinel sign)
첫번째로 정중신경 마비에 대해 알아보겠습니다.
정중신경은 손에 있어서 가장 중요한 신경입니다. 회내(pronation), 손목의 굴곡, 손가락의 굴곡, 엄지손가락의 근육을 지배하고 있습니다.
특유의 증상으로, 엄지손가락의 근육이 위축되게 됩니다.
정중신경이 수근관이라는 터널에서 마비되는 증상을 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)이라고 합니다.
손바닥을 안쪽으로 향하게 손목을 직각으로 구부리고 양쪽 손등을 붙이면 증상이 악화됩니다.(phalen test)
골절이나 외상, 종양 등이 원인이 되기도 합니다.
두번째로 척골신경 마비.
척골신경은 손의 미세한 부분의 운동과 관계됩니다. 손의 대부분의 근육을 지배하고 있죠.
특유의 증상으로, 제 1관절, 2관절이 굽고 제 3관절이 과신전됩니다. 원인은 제 3관절을 굴곡, 제 1,2관절을 신전하는 근육이 말을 듣지 않기 때문입니다. 그러나 검지와 중지의 충양근은 정중신경의 지배를 받기 때문에 약간 움직이게 되죠, 그러므로 손가락 변형은 4, 5번째에서 나타나게 됩니다.
척골신경은 guyon관이라고 불리는 터널을 지나며 마비되는 증상을 guyon관 증후군(guyon tunnel syndrom)이라고 합니다.
상완골 외과 골절 후의 변형으로 인해 척골신경 마비가 올 수도 있죠.
엄지와 검지로 종이를 집을 때, 엄지가 펴지지 않고 굴곡되는데 이는 내전근이 기능을 하지 못하기 때문에 정중신경에서 관여하는 굴곡근이 대신 기능을 하면서 생깁니다. (froment sign)
세번째로 요골신경 마비.
요골신경은 상완골의 뒤를 지나가기 때문에 골절과 압박을 잘 받습니다.
특유의 증상으로 손목과 손가락이 밑으로 쳐지는 증상이 나타납니다. 팔베개 등 상완을 압박하여 일시적으로 요골신경 마비가 생기는 경우도 있습니다.
주사나 골절 정복 시에도 나타날 수 있죠.
그럼 위의 증상에 따른 수술법에 대해 알아보겠습니다.
말초신경 수술은 신경을 돕는 것이 목적이 됩니다. 좁은 공간을 넓히거나 길을 만들어 주는 것입니다. 경우에 따라 미세한 수술이 이루어지기 때문에 현미경 등을 사용한 micro surgery가 이루어 지기도 합니다.
먼저 수근관 개방술에 대해 설명해 드리겠습니다. carpal tunnul syndrom 의 경우 시행하게 되며 수술 시간은 30분 안쪽으로 국소마취만으로도 진행 가능한 간단한 수술입니다.
피부의 절개는 손바닥이며, 손목을 넘지 않게 절개합니다. 이 때 절개 부위는 수근관 주위의 해부에 따라 정해지게 되는데요. 절개는 손의 주름과 직각으로 절개하지 않습니다. 구측과 반흔이 나타나기 때문입니다.
절개 후 건막을 절개하고 인대를 절개하여 정중신경이 보이게 되면 주변 확인 후 피부봉합으로 마무리 하게 됩니다.
두번째로 팔꿈치 쪽의 요골신경 등의 길을 바꾸는 전방이행술(ulna nerve transposition)이 있습니다.
피부 절개는 팔꿈치 안쪽이며 척골신경을 박리합니다.
박리 후 신경을 전방으로 이동시켜 느슨하게 해준 뒤 주변의 근막 등으로 이탈하지 않게 고정 후 피부봉합으로 마무리 하게 됩니다.
필요에 따라 척골신경을 누르고 있는 인대 또는 뼈를 잘라주기도 합니다.
다음으로 말초 신경이 절단 되었을때의 경우도 살펴보겠습니다.
무릎을 꿇고 앉아 있으면 쥐가 났다가 편하게 앉느면 금새 사리지죠. 이처럼 말초신경에는 회복하는 힘이 있습니다.
칼로 인한 손상이나 큰 사고를 입는 등으로 끊어지는 경우도 있는데요. 손상이 심하면 돌아오지 않을 경우도 있습니다.
그래서 신경을 이어주는 수술이 필요하기도 합니다.
말초신경 손상은 손상의 정도에 따라서 분류됩니다.
신경이 찌그러지는 부전단열(neurapraxia, axonotmesis)이면 신경이 재생할 가능성이 있습니다. 재생속도는 하루 1mm정도라고 하네요.
그러나 완전단열(meurotmesis)의 경우는 자연회복될 가능성이 없습니다. 이때 신경봉합이나 신경이식이 필요합니다.
신경 자체를 봉합하지 않고 신경을 싸고 있는 막을 봉합하게 됩니다. 미세한 작업이기 때문에 의사들은 루페안경(확대경)을 이용하게 됩니다. 봉합사가 머리카락보다 가늘기 때문입니다.
의사가 봉합하기에 저희는 실이 잘 보이게 수술하는 신경 주변으로 거즈 같은 흰색 배경을 깔아주면 조금이라도 더 잘보이게 되겠죠? 또한 봉합 후 실을 컷트 하는 것도 신중하게 해야 되기 때문에 여간 피곤한 수술이 아닐 수 없겠네요.
신경에 이어 손가락의 건(tendon)의 손상과 수술에 대해서도 알아보겠습니다.
손가락을 움직이는 건은 2종류가 있습니다. 굽히는 건(flexor tendon)과 신전시키는 건(extensor tendon)입니다.
2가지 건이 겹쳐지는 부위는 수술이 어렵습니다. 건이 유착되면 순식간에 붙어서 움직이지 않기 때문입니다.
그러므로 건의 손상은 수술보다 재활이 더 중요하다고 합니다.
굴곡시키는 건, 굴근건(flexor tondon)은 손바닥쪽으로 위치하고 신전시키는 신근건(extensor tendon)은 손등쪽으로 위치합니다.
굴근건이 신근건보다 두꺼우며, 굴근건이 가동범위가 더 넓습니다. 주먹을 만들수 있어도 손가락을 반대로 꺾을 수 없겠죠?
신근건은 끊어지더라도 끊어진 위치에서 크게 벗어나지 않아 봉합이 쉬운 반면 굴근건은 끊어지면 신축이 되기 때문에 찾기가 힘든 경우가 있습니다. 하지만 해부학적으로는 신근건이 더 복잡하고 어렵습니다.
신전근은 끝과 끝을 꿰매는 경우가 많습니다.
굴근건의 경우는 여러가지 수술법이 있는데요. 건이 뼈에서부터 끊어진 상태로 잇지 못할 경우, 건의 말단부위를 앞쪽으로 당기는 방법(pull out)과 실과 연결된 금속을 뼈에 박는 방법이 있습니다.
수술은 손상 후 신속하게 이루어지는 것이 좋습니다. 상처부위가 오염이 되어 있거나 손상이 심하여 잇지 못할 경우, 먼저 상처부위를 봉합하고 후에 건을 이식하거나 인공건을 사용하여 어느정되 회복 후 건을 이식하는 방법도 있다고 합니다.
굴근건의 봉합 후 필요에 따라 보조기를 사용하여 능동적 운동이 아닌 수동적 운동을 시켜주기도 합니다.
Kleinert번 : 손가락을 펴고 고무줄의 힘으로 굽혀 굴근건에 힘이 들어가지 않게 하는 보조기입니다. 제품 가격이 비싸기 때문에 손톱 끝에 봉합사 등으로 고리를 만든 후 고무줄과 옷핀을 이용하여 고정하기도 합니다.
마지막으로 건초염과 그에 따른 수술법에 대해 알아보겠습니다.
건초란 건의 터널 즉 건을 싸고 있는 막을 말합니다. 건의 움직임을 부드럽게 하기 위해서 건초는 활액을 품고 있습니다. 건과 건초에 염증이 생긴 상태를 건초염이라고 합니다.
건초염이란 건의 과다사용이 원인 중의 하나입니다. 손을 움직이는 직업이나 주부에게 많이 생기게 됩니다.
건과 건초의 마찰이 박복되면 점점 건이 붓게되고 건초는 좁아지게 되며 더 많은 마찰을 일으키게 되어 염증이 생깁니다.
안정을 했을 때나 주사에 효과가 없는 경우, 지속적으로 손을 사용해야 하는 사람은 수술을 시행합니다.
건초염에는 손목 건초염, 손가락 건초염, 상완 이두근 건초염 등이 있습니다.
손가락 건초염은 많이 발생합니다. 손가락이 구부려진 채로 펴지지 않으며, 억지로 펴면 용수철처럼 저항감을 느낍니다. 흔히 방아쇠 수지(trigger finger)라고 부릅니다.
수술로는 마찰을 제거하는 것이 목적입니다. 그러므로 건초를 제거하게 됩니다.
손가락 건초염은 근위부 원형활차 즉 A1 부위에서 자주 발생합니다.
사진과 같이 손가락엔 여러 건초가 있습니다. A1부터 C3 까지 다양한데요. A1~4는 원형, C1~3은 X자 모양으로 되어있습니다. 건초를 다 제거하게 되면 손과 건이 분리가 되기때문에 보통 A1 pulley release를 하게 됩니다.
손목의 경우는 드퀘르베병(de.Quervain)이라 불리며 위 사진과 같이 test시 통증이 발생하는걸로 확인 할 수 있습니다.
수술로는 손가락과 같이 건초를 절개하여주는 수술을 하게 됩니다.
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