발의 해부

발(foot)은 긴 뼈(지골(phalanges), 중족골(metatarsal))와 뿌리부분인 족근골(tarsal bone), 발꿈치의 종골(calcaneus), 그 위에 위치하는 거골(talus)로 구성됩니다.

발바닥은 아치형으로 되어 있으며 체중을 분산시킵니다. 아치는 세로와 가로로 각각 이루어집니다.

족관절(ankle joint)은 거골(talus)와 경골(tibia), 비골(fibula)로 구성됩니다.

경골과 비골 틈에 생긴 오목한 부분에 거골이 위치하게 됩니다.

 

경골 밑의 볼록한 부분을 내과(안쪽 복사뼈, medial malleolar), 비골 밑의 볼록한 부분을 외과(가쪽 복사뼈, lateral malleolar) 라고 합니다. 외과가 더 밑에 위치합니다.

 

외과가 더 말단부위에 위치하기 때문에 발목 염좌는 새끼발가락 쪽으로 많이 손상이 됩니다.

 

많은 인대가 발과 발의 관절을 보강하고 있습니다.

 

거비인대(외측, ATFL(anterior talofibular ligament))가 가장 잘 끊어집니다.

경비인대(경골과 비골을 연결, anterior(posterior) inferior tibiofobular ligament)가 끊어지면 결골과 비골이 분리됩니다.

 

발은 많은 뼈가 모여서 이루어집니다. 인대 또한 많이 엉켜있으며 복잡한 구조를 이룹니다. 그렇기 때문에 여러 변형이 생깁니다. 이는 단독으로 생기는 것이 아니라 복합적으로 나타나는 경우가 많습니다.

 

발의 엄지 발가락 관절부위가 '<' 모양으로 꺾이는 변형을 무지외반증(hallux valgus)이라고 합니다.

여성에게 많으며 높은 굽의 신발을 신는 것 등이 원인 중 하나라고 합니다.

 

엄지발가락 근위부 활액낭에서 염증이 생겨 빨갛게 붓습니다. 그리고 발바닥(2, 3번째 발가락 부위)에 굳은살이 잘 생기게 됩니다. 또한 발의 아치가 작아지는 평발이 올 수 있습니다.

 

모양 및 겉보기 뿐만 아니라 통증이나 붓는 것 때문에 고민하는 사람들이 많습니다. 

 

치료로는 교정장비를 이용하기도 하지만 뼈의 변형은 뼈를 직접적으로 건드리지 않으면 회복이 안되기 때문에 수술을 시행합니다. 수술방법은 아주 많은데요. 100종류를 능가한다고 합니다.

많은 수술방법 중 가장 대표적인 수술방법이 절골술(osteotomy)입니다.

 

제가 경험한 수술에 대해 간단히 설명드리자면 먼저 엄지발가락이 잘 벌어지고 당겨지지 않도록 1번째와 2번째 발가락 사이의 MTP joint의 muscle을 release 해줍니다. 

다음으로 c-arm을 확인하며 proximal phalanges와 metatarsal bone을 절단하여 각을 조절 후 pin 또는 mini plate등을 이용하여 고정해 주는 것으로 마무리합니다. 

수술 후에는 1번째와 2번째 발가락이 서로 붙지 않게 사이에 거즈 또는 실리콘제품 등을 끼워 발가락을 abduction 시켜줍니다. 

다음으로 발에는 아킬레스건(achilles' tendon)이라는 뒷꿈치에서 시작되어 종아리 근육(가자미근(soleus muscle), 비복근(gastrocnemius))으로 이어지는 인체의 건(ligament)중 가장 두꺼운 건이 자리잡고 있습니다.

종아리근육과 발 뒤꿈치의 종골(calcaneus)을 이어줍니다. 

 

아킬레스건은 paratenon이라는 얇은 막으로 쌓여있으며 건초(tendon sheath)가 없습니다.

 

건 자체의 막과 paratenon 사이에 액체가 있으며 건이 매끄럽게 움직일 수 있도록 돕습니다.

 

아킬레스건 파열의 증상과 검사에 대해 알아보겠습니다.

 

다쳤을 때 뒤에서부터 걷어 차인 느낌, 소리가 났다 등을 호소하는 환자가 많습니다. 

 

아킬레스건이 파열되었을 경우 걷는 것은 가능하나 달리지 못하며 발가락에 무게를 실지 못합니다.

 

정상에서는 종아리를 만지면 발이 밑으로 향하지만 아킬레스건 단열인 경우 움직이지 않게 됩니다.

이를 Thompson test 양성이라고 합니다.

 

아킬레스건은 잘 붙습니다. 그러므로 보존요법인 cast를 하기도 합니다.

position은 발가락을 땅과 수직으로 두고 감야야합니다. 발목을 위로 올렸을 때 끊어진 tendon이 서로 벌어지기 때문입니다. 추후엔 각도를 조절하는 보조기 등을 이용해 조금씩 각도를 조정하여 마지막엔 발꿈치 각도를 90도로 맞춰나갑니다.

 

하지만 이 방법은 고정기간이 깁니다.

 

그래서 대부분은 수술을 시행하게 됩니다.

 

아킬레스건을 잇는 방법은 여러가지가 있습니다.

수술의 position은 prone position 즉 엎드린 자세로 수술을 하게 됩니다.

 

피부, 근막, paratonon을 절개하여 아킬레스건을 꺼내고 아킬레스건을 봉합후 paratenon도 같이 당겨 봉합해줍니다.

 

마무리로 보통 cast를 시행하는데 위에 말씀드린대로 발이 처지게 하여 cast를 시행합니다. 이는 발을 90도로 하면 아킬레스건에 장력이 가해져 재파열의 가능성이 있기 때문입니다.

 

다음으로 발의 절단술(amputation)에 대해 설명드리겠습니다.

 

절단수술의 원인은 부상, 종양, 감염, 당뇨병, 혈액순환장애, 신천성 질병 등이 있습니다.

 

최근에는 고령환자들의 절단이 증가하고 있는데 이는 당뇨병으로 인한 혈액순환장애가 많은 원인으로 작용합니다.

 

혈액순환이 원활하지 않아서 조직이 죽는 것을 괴사라고 합니다. 당뇨병이나 감염, 화상, 동맥혈전, 동상 등과 같은 병으로 발이 괴사되는 경우가 많습니다. 괴사가 되면 피부는 검게 변하게 됩니다.

 

한번 괴사된 조직은 회복이 되지 않기 때문에 괴사부위를 잘라내야 합니다.

 

괴사부위를 남겨놓으면 전신상태가 악화되어 패혈증(sepsis), 신부전증(renal failure)과 같은 생명에 위험을 끼치게 되는 경우도 있습니다.

 

발의 괴사인 경우 보통 괴사부위보다 근위부에서 절단합니다.

AK는 above knee로 무릎 위에서 절단하는 대퇴절단이고 BK는 below knee로 무릎 밑에서 절단합하는 하퇴절단입니다.

 

혈류의 정도에 따라서 절단부위를 정하긴 하지만 AK 또는 BK는 절단 후 의족을 맞추기 쉽게 하기 위함입니다.

혈관조영, MRI, doppler검사 등이 혈류 측정을 위해 유효한 검사입니다.

 

앞쪽 근육보다 종아리나 허벅지 근육이 많기 때문에 앞쪽을 짧게, 뒷쪽을 길게 남겨 뒤에서 앞으로 덮어주는 식으로 봉합을 하게 됩니다.

또한 위와 같이 발가락만 절단하는 경우, metatasal bone 까지 절단하는 경우 등 괴사 부위 주변까지만 절단하는 경우도 많습니다. 특히 당뇨병성으로 발이 괴사하는 환자들이 대부분이죠.

 

절단환자들의 경우 혈액순환 장애가 있는 분들이 대부분이라 수술 후의 관리도 매우 중요합니다.

 

dressing을 하며 주변 혈액순환정도, 상처상태 등을 잘 파악해야 됩니다. 손, 발가락 등 말단부위의 절단인 경우 혈관이 작아 혈액 공급이 적기 때문에 더욱 잘 확인을 해야합니다.